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  • Central de Atendimento
    (11) 3405-8200
  • Agendamento de Consultas
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Os campos marcados com asterisco (*) são obrigatórios.

Tipo de Agendamento: EletivoUrgência

Origem: Consultório ExternoCentro Médico

Dados do Solicitante (Equipe Médica)

Contratado Operadora: NãoSim

Existe outra equipe médica associada? SimNão

– Obs: Em casos de alterações cadastrais, procure o CAM - Central de Atendimento ao Médico

Dados do Paciente

Acomodação: EnfermariaApartamento

Diárias Previstas de Internação: 12345Mais que 5Hospital Dia

Internação de Véspera: SimNão

Alergia a Látex: SimNão

Uso de Cabelo Artificial: SimNão

Histórico de Alergias: NãoSim

Uso de Marcapasso: SimNão

Possui Deficiência Física ou Mental: SimNão

Dados da Cirurgia

Procedimento Adicional: NãoSim

Serviços e Equipamentos

Anestesia: InternoExterno – Se "Externo" necessário cadastro médico ativo.

Congelação: SimNão

Reserva de UTI: SimNão

Scopia: SimNão

Vídeo: SimNão

Mesa Transparente: SimNão

Reserva de Sangue: SimNão

Necessário outros Equipamentos Cirúrgicos: NãoSim

Cópia da Carteirinha Convênio Frente e Verso: (máximo 2Mb)

Guia TISS: (máximo 2Mb)

Solicitações de Opme – Relatório de Opme’s e quantidades necessárias, carimbado e assinado pelo médico responsável: (máximo 2Mb)

Laudo de exames comprobatórios: (máximo 2Mb)

Relatório justificando o procedimento cirúrgico: (máximo 2Mb)

Cópia dos documentos do paciente: (máximo 2Mb)